Prevenzione in ambito senologico

Ambulatorio di Senologia del Centro San Camillo per prevenzione e cura del carcinoma mammario

Ogni anno in Italia vengono diagnosticati 48.000 nuovi casi di il tumore al seno. Grazie, però, ai continui progressi della medicina ed ai protocolli di indagine di diagnosi precoce (screening), nonostante il continuo aumento dell’incidenza ossia del numero dei casi di cancro al seno, oggi se ne muore meno che in passato: da circa un ventennio, infatti, si sta registrando una diminuzione della mortalità che si contrappone ad un aumento dell’incidenza.

IL TUMORE DELLA MAMMELLA 

Il seno è costituito da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace. In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, unite tra loro a formare un lobo. In un seno vi sono da 15 a 20 lobi.

Il tumore al seno è quello maggiormente frequente nella donna (anche gli uomini possono esserne colpiti, ma in % assai inferiore), ed è una malattia potenzialmente grave e letale se non è individuata e curata per tempo.

Essenzialmente è dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne. Ciò significa che hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate per invadere i tessuti circostanti e, col tempo, anche gli altri tessuti e organi del corpo. In teoria si possono formare tumori in tutti i tipi di tessuti del seno, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti galattofori (o lattiferi), attraverso i quali il latte giunge al capezzolo a partire dai lobuli.

QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO?

Esistono fattori di rischio legati a caratteristiche intrinseche della persona, non modificabili. Altri invece sono legati ad abitudini di vita o a condizioni sulle quali è possibile intervenire.

I fattori di rischio più importanti sono:

• Età: la possibilità di ammalarsi cresce con l’aumentare degli anni. Oltre l’80% dei tumori insorge dopo i 50 anni.
• Intervallo estrogenico: la donna nel corso della vita è sottoposta all’azione degli estrogeni (ormoni sessuali femminili) dalla prima mestruazione detta menarca, all’ultima quando poi si ha l’insorgenza della menopausa. Quanto più questo intervallo è ampio (menarca precoce e/o menopausa tardiva), tanto più aumenta il rischio. Ogni interruzione di questo intervallo, invece, come in caso di gravidanza o allattamento, risulta protettiva e diminuisce il rischio di comparsa del tumore.
• Familiarità ed ereditarietà: sono due concetti differenti. L’ereditarietà è legata a delle alterazioni genomiche ossia a carico dei geni (come quelle a carico dei geni BRCA 1 e 2 per il cancro al seno), che portano ad un aumento del rischio di insorgenza del tumore. I tumori ereditari rappresentano però una piccola percentuale dei tumori familiari (circa il 5-10%), ed è necessaria una accurata raccolta della storia della paziente prima di poter proporre un test genetico. La familiarità rappresenta, invece, una maggior predisposizione, ma non porta a pensare a trasmissione di alterazioni dei geni.
• Alimentazione ed obesità: l’alimentazione è fondamentale per prevenire il rischio di neoplasie. Consumare frutta e verdura (almeno 5 porzioni al giorno), così come preferire il pesce e le carni bianche, protegge dall’insorgenza di sviluppare tumori. L’obesità è un ulteriore fattore di rischio poiché può portare ad una serie di patologie come ad esempio la sindrome metabolica ed il diabete, che possono favorire l’insorgenza del tumore al seno. L’attività fisica risulta in tal senso protettiva e consigliata ad ogni età.
• Alcol e fumo: sbagliate abitudini legate al consumo di alcolici o al fumo rappresentano un fattore di rischio molto elevato.
• Terapia ormonale: precauzioni vanno prese in caso sia di terapia con pillola contraccettiva, sia in caso di terapia ormonale sostitutiva in periodo post-menopausa in quanto entrambe possono portare ad un aumento del rischio di cancro al seno. In particolare, l’utilizzo della pillola contraccettiva (soprattutto quella ad alto dosaggio di estrogeni) da parte delle donne giovani, potrebbe aumentare il rischio di tumore al seno. Lo stesso rischio si verifica nelle donne in menopausa che seguono una terapia ormonale sostitutiva a base sempre di estrogeni, utilizzata per contrastare gli effetti negativi della menopausa (per es. vampate di calore, osteoporosi ecc.).

ESISTE UNA SINTOMATOLOGIA?

In genere le forme iniziali di tumore al seno non provocano dolore.  Tuttavia, uno studio effettuato su quasi mille donne con dolore al seno ha dimostrato che lo 0,4% di esse presentava una lesione maligna, mentre nel 12,3% erano presenti lesioni benigne come le cisti e, nel resto dei casi, non vi era alcuna lesione.
Il dolore era provocato solo dalle naturali variazioni degli ormoni durante il ciclo.

Da cercare, invece, sono gli eventuali noduli palpabili o addirittura visibili, anche se in genere questi sono segni di una forma tumorale già avanzata e non di una forma identificata in fase precoce, quando è più facile da curare. Quasi il 50% dei casi di tumore del seno si presenta nel quadrante superiore esterno della mammella.

Importante segnalare al medico senologo o ginecologo anche:

• Alterazioni del capezzolo: in fuori o in dentro.
• Perdite solo da un capezzolo: se la perdita è bilaterale il più delle volte la causa è ormonale.
• Cambiamenti della pelle: aspetto a buccia d’arancia localizzato.
• Cambiamenti della forma del seno 

La maggior parte dei tumori del seno, però, non dà segno di sé e si vede solo con la mammografia e, nella donna giovane con età compresa tra i 20 e i 45 anni, con l’aiuto anche dell’ecografia.

Grazie allo screening e alla diffusione dell’informazione, molto più frequentemente le neoplasie mammarie vengono trovate quando ancora non palpabili.

PREVENZIONE IN TUTTE LE ETA’

Le donne dispongono di strumenti molto efficaci per la diagnosi precoce del tumore del seno, primo tra tutti la mammografia, affiancata da altri quali ecografia e/o risonanza magnetica. La prevenzione è fondamentale perché individuare un tumore ancora molto piccolo aumenta notevolmente la possibilità di curarlo in modo definitivo.

Nei confronti della malattia possono essere applicati due tipi di prevenzione:

• Primaria: in cui si eliminano i fattori e le cause evitandone l’insorgenza.
• Secondaria: intesa come diagnosi precoce.

Nel caso di tumore alla mammella è difficile applicare una prevenzione primaria. Si preferisce attuare esami che possano portare ad una individuazione precoce della neoplasia e quindi ad una terapia (chirurgica) che sia radicale e risolutiva quando la neoplasia si verifichi in stadio iniziale.

La prevenzione del tumore del seno deve cominciare a partire dai 20 anni e deve proseguire con regolarità. In particolare:

• Tra i 20 e i 40 anni: è consigliabile eseguire l’autopalpazione con regolarità ogni mese. È indispensabile poi affiancare controlli al seno annuali o biennali ed ecografie eseguiti da un ginecologo o specialista senologo. La mammografia non è raccomandata perché la struttura troppo densa del tessuto mammario in questa fascia di età renderebbe poco chiari i risultati.
• Tra i 40 e i 50 anni:le donne, soprattutto quelle con presenza di casi di tumore al seno in famiglia, dovrebbero cominciare a sottoporsi a mammografia, oltre che ad ecografia.
• Tra i 50 e i 69 anni:il rischio di sviluppare un tumore al seno è piuttosto alto e di conseguenza le donne in questa fascia di età devono sottoporsi a controllo mammografico con cadenza annuale o almeno biennale.

Per le donne positive al test genetico per BRCA1 o 2, quindi con alterazioni genomiche, è indicata un’ecografia semestrale e una risonanza annuale, anche in giovane età.

Anche se la mammografia rimane uno strumento molto efficace per la diagnosi precoce del tumore del seno, oggi sono disponibili anche altre tecniche diagnostiche come:

• Risonanza magnetica: ancora limitata a casi selezionati.
• PET: tomografia a emissione di positroni specifica per le mammelle.
• Test genetici: è stato dimostrato che chi ha casi di tumore al seno in famiglia (ad es. una madre o una sorella), soprattutto se contratto in giovane età, corre un rischio maggiore di sviluppare il tumore nel corso della vita rispetto a chi non ha mai avuto casi di tumore al seno in famiglia. I geni BRCA1 e BRCA2 predispongono a questo tipo di cancro (e anche a quello dell’ovaio): ciò significa che, analizzandoli attentamente, nel caso di tumore si troveranno probabilmente mutazioni non presenti nelle cellule sane. E questa mutazione, se il tumore è ereditario, sarà la stessa nei vari membri della famiglia. È importante sottolineare che aver ereditato la mutazione non significa essere certi di contrarre prima o poi la malattia, piuttosto equivale ad avere un rischio più elevato rispetto a chi non ha la mutazione. Il test genetico non è dunque uno strumento di prevenzione nel senso classico del termine, ma si limita a fornire informazioni sul rischio di ammalarsi di tumore nel corso della vita e deve essere svolto solo in caso di reale necessità, dopo una consulenza con il medico specialista. In base al risultato del test, il medico dovrà creare un piano di prevenzione individuale basato su controlli più frequenti e attenti che permetteranno di gestire al meglio il rischio e di individuare un eventuale tumore nelle sue fasi più precoci. Al momento attuale, tranne che per il seno e l’ovaio, non esistono test genetici disponibili per gli altri tumori femminili.

I MEZZI DELLA PREVENZIONE

♦ AUTOPALPAZIONE

L’autopalpazione risulta utile, ma non può sostituire, per accuratezza, gli esami strumentali. L’autopalpazione porta la donna a conoscersi e ad avere una maggiore attenzione verso di sé, requisito iniziale e fondamentale per attuare una corretta prevenzione, e permette di conoscere profondamente l’aspetto e la struttura normale del seno e quindi di poter cogliere precocemente qualsiasi cambiamento.

L’auto-esame si svolge in due fasi:

• Osservazione: permette di individuare mutazioni nella forma del seno o del capezzolo.
• Palpazione: può far scoprire la presenza di piccoli noduli.

Quando si parla di autopalpazione si pensa solo ad un esame per la ricerca di noduli nella ghiandola mammaria, ma in realtà è utile per individuare tutti quei segnali che devono spingere una donna a consultare un medico, come retrazioni o cambiamenti della pelle, perdite di liquido dai capezzoli e cambiamenti di forma della mammella.

A partire dai 20 anni l’esame può essere effettuato una volta al mese tra il settimo e il quattordicesimo giorno del ciclo. Rispettare questi tempi è importante perché la struttura del seno si modifica in base ai cambiamenti ormonali mensili, e si potrebbero di conseguenza creare, in alcuni casi, confusioni o falsi allarmi.

Tra i 40 e i 50 anni c’è più probabilità di insorgenza di tumore del seno che aumenta in modo rapido e costante e quindi, le donne in questa fascia di età, non possono rinunciare all’autopalpazione come strumento di prevenzione. Con il sopraggiungere della menopausa, l’esame può essere eseguito indifferentemente in qualunque periodo del mese e deve essere effettuato con regolarità anche e soprattutto dalle donne con età pari o superiore a 60 poiché il picco di incidenza del tumore del seno si colloca proprio tra i 65 e i 70 anni.

È bene però ricordare che:

• Oltre agli ormoni, anche l’età, il peso corporeo, la familiarità e l’uso di contraccettivi orali influenzano la struttura del seno che, a volte, specialmente nelle donne giovani, si presenta particolarmente densa e difficile da valutare correttamente con l’autoesame.
• Inoltre, l’autopalpazione rappresenta un primo strumento di prevenzione del tumore del seno, ma da sola non può bastare e deve essere abbinata a visite senologiche ed esami strumentali più precisi come ecografia o mammografia.

♦ VISITA SENOLOGICA SPECIALISTICA

La visita senologica specialistica è un momento importante che deve essere effettuato da medici specializzati in ambito senologico (oncologico o chirurgico). Da sola non può escludere la presenza di neoplasie mammarie, ma deve essere integrata con esami strumentali che il medico dovrà indicare a seconda dell’età, delle caratteristiche anatomiche e dei principali fattori di rischio ai quali la paziente può risultare esposta.

È un esame semplice e indolore, ma, questo tipo di valutazione in genere non è sufficiente a formulare una diagnosi precisa, ma può sicuramente essere utile per chiarire situazioni un po’ sospette.

Il senologo, prima di cominciare l’esame vero e proprio delle mammelle, si occupa dell’anamnesi, ovvero della raccolta di informazioni che potranno essere utili per formulare la diagnosi finale, come ad esempio:

• Eventuale presenza di casi di tumore del seno in famiglia
• Età di comparsa del primo ciclo mestruale e della menopausa, gravidanze e allattamento
• Alimentazione
• Terapie ormonali: contraccettivi orali, terapie ormonali sostitutive in menopausa.

Solo dopo aver terminato questa fase, il senologo può procedere con l’esame clinico propriamente detto che parte con l’osservazione e termina con la palpazione: il medico compie tutti quei gesti che ogni donna dovrebbe compiere mensilmente nel corso dell’autopalpazione.

A partire dai 20 anni è consigliabile una visita senologica specialistica durante la quale viene effettuata anche l’ecografia. 

♦ ECOGRAFIA AL SENO

L’ecografia utilizza ultrasuoni. Anche questo esame è semplice ed indolore e valuta meglio le mammelle più ghiandolari e, pertanto, è maggiormente indicato nelle donne giovani. Inoltre, riesce a determinare meglio le caratteristiche dei noduli, valutandone la consistenza solida o liquida.

Dopo i 40 anni l’ecografia non è più sufficiente e, a fini diagnostici, dovrà essere affiancata alla mammografia.

♦ MAMMOGRAFIA

La mammografia è un esame semplice che utilizza radiazioni. Riconosce e descrive meglio le mammelle ed è pertanto maggiormente indicata dopo i 40 anni. Nelle mammelle più ghiandolari (dense), è indicato il completamento diagnostico con una ecografia.

♦ RISONANZA MAGNETICA

Grazie alla possibilità di valutare l’organo secondo più piani di studio, la risonanza magnetica offre una visione globale della ghiandola mammaria. Si tratta di un’indagine da effettuarsi in seguito a mammografia ed ecografia, che spesso fornisce dati aggiuntivi (es. di morfologia, di vascolarizzazione ecc.) importanti.

CON QUALE CADENZA VANNO ESEGUITI QUESTI ESAMI? 

Attualmente i programmi di screening promossi sul territorio nazionale prevedono l’esecuzione di una mammografia gratuita ogni due anni per le donne tra i 50 anni ed i 69 anni.

In particolare:

• Donne con età a partire dai 20 anni sino ai 40 anni: si consiglia l’autopalpazione ogni mese dopo la maturazione completa del seno. È indicata anche l’esecuzione di una ecografia, ogni anno o almeno ogni due anni, oltre ad una visita senologica. 

In caso di familiarità o ereditarietà per neoplasia mammaria, i controlli devono essere più ravvicinati e sarà compito dello specialista senologo stabilirne tempi e tipologia.

• Donne dopo i 40 anni: anche se le indicazioni del Ministero della Salute suggerirebbero di effettuare una mammografia ogni due anni, è consigliabile l’esecuzione di una mammografia annuale dopo i 40 anni affiancata sempre da una visita senologica. Lo specialista infatti valuterà le caratteristiche del seno e stabilirà un eventuale completamento con ulteriori esami per eventuali accertamenti.

LO STILE DI VITA COME PREVENZIONE

Per la prevenzione del cancro al seno, gli esami di controllo periodici sono importanti, ma anche un corretto stile di vita contribuisce a ridurre il rischio di ammalarsi. In particolare si calcola che adottare sane abitudini possa evitare la comparsa di un cancro su tre.

È necessario porre attenzione a:

• Alimentazione: è importante seguire una dieta varia ed equilibrata evitando di eccedere con le calorie introdotte ed evitando il “cibo spazzatura”.

• Esercizio fisico: è sufficiente svolgere un’attività fisica moderata per almeno 30 minuti al giorno adottando anche piccole ma sane abitudini come, ad esempio, una passeggiata, scegliere di salire e scendere le scale, muoversi in bici ecc.
• Abitudini quali fumo e consumo eccessivo di alcol, pericolosi per la salute in quanto coinvolte nella formazione di tumori, vanno evitate.